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安徽:对医保基金实施全口径监管

2022-02-10 15:51
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近日,安徽省政府发布《安徽省医疗保障基金监督管理办法》,明确对医保基金实施全口径监管。办法将于5月1日起正式施行。

来源:北京青年报、安徽日报

近日,安徽省政府发布《安徽省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《办法》),明确对医保基金实施全口径监管。《办法》于2021年12月29日已经安徽省政府第164次常务会议通过,并将于2022年5月1日起正式施行。


《办法》明确,医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。下列医疗费用依法不纳入基本医疗保险基金支付范围:


( 一 ) 应当从工伤保险基金中支付的;

( 二 ) 应当由第三人负担的;

( 三 ) 应当由公共卫生负担的;

( 四 ) 在境外就医的。


医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


《办法》要求,定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,实时上传医疗保障相关信息。在提供医药服务时,不得分解住院、挂床住院;过度诊疗、过度检查、违规收费;串换药品、耗材、诊疗项目;诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。


《办法》规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得有下列行为: 分解住院、挂床住院; 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。


此外,《办法》提出,医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商等机制,按照平等自愿、协商一致的原则,与符合条件的定点医药机构签订服务协议。医疗保障经办机构应当在协议签订后15日内报同级医疗保障行政部门备案。


根据《办法》,对违反上述规定,造成医保基金损失的,医保行政部门将依法进行行政处罚。对于通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的,将依法追究刑事责任。


监督管理方面,《办法》提出,医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息技术,依托全国统一的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。


同时,《办法》要求,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

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转自:公众号中国医院院长