河北省医疗保障局文件

冀医保字〔2022〕 6 号

河北省医疗保障局

关于印发《河北省医疗保障基金监管

大数据分析制度(试行) 》的通知

各市(含定州、辛集市) 医疗保障局 ,雄安新区管委会公共服务局 ,省直三行业医疗保障管理部门:

    为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府对医疗保障基金监管工作的决策部署,推进医疗保障基金常态化、制度化、精细化监管,按照《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(冀政办字〔2020〕161号) 精神 , 我局制定了《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度(试行)》,现印发你们 ,请认真遵照执行。

                                                  河北省医疗保障局

                                                  2022 年 3 月 10 日

( 主动公开)

河北省医疗保障基金监管大数据分析制度

(试行)

         第一章   总则

   第一条为充分发挥大数据在医疗保障基金监管工作中的作用,有效缓解医疗保障基金监管人员不足和监管手段落后的问题,切实推进医疗保障基金常态化、制度化、精细化监管,不断提升医疗保障基金监管能力,制定本制度。

第二条省级医疗保障部门通过定期数据筛查和不定期数据巡查相结合的方式,推送异常数据和疑点数据供市县医疗保障部门进行监管。

第三条省级医疗保障部门推送的异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。

第四条定点医药机构要按照国家医疗保障局《定点医药机构接口规范》要求,以直连方式接入国家统一医保信息平台,将医疗保障基金使用有关数据及时、全面、准确上传。

第二章   数据管理

第六条定点医药机构应当按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及协议管理要求,使用国家统一的医保信息业务标准编码,设立药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施、疾病病种等基础数据库。

第七条医疗保障结算数据可从医疗保障经办机构数据库或定点医药机构的信息系统中提取。定点医药机构数据从其信息系统中提取并按要求报送,具体信息系统包括但不限于: 医院信息系统(HIS)、实验室信息管理系统(LIS)、医学影像存档与通讯系统(PACS) 、放射信息管理系统(RIS) 、电子病历系统(EMR)、药店管理信息系统、进销存系统。

第八条数据采集字段包含但不限于参保人基本信息、就诊机构、就诊时间、疾病诊断、疾病病种、药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施、辅助检查、结算时间、就诊次数、医务人员信息及各采集字段关系等。

第九条数据采集涉及的经办机构、定点医药机构应当给予配合和协助,如实提供数据和材料,不得谎报、虚报、瞒报、少报、择报数据,不得阻碍、拒绝数据提取。

第三章   数据分析

第十条省级医疗保障部门根据工作需要定期收集医疗保障经办机构信息数据和定点医药机构信息数据,并委托信息技术机构进行医疗保障大数据分析。各市级医疗保障部门可根据工作需要委托信息技术机构或第三方机构等开展医疗保障大数据分析。

第十一条各市级医疗保障部门应当按照《河北省医疗保障基金检查问题指南》、药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录、服务设施项目、医疗保障服务协议、监督检查判例、专家审核论证意见等,对定点医药机构使用的药品、耗材、诊疗项目是否符合患者病情、性别等情况进行分析,并对异常数据以及波动情况等进行监测,指导信息技术机构或第三方机构建立分析模型,进行数据分析。

第十二条分析模型应重点关注分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,药店进销存不准确、购药频繁刷卡及大额刷卡等。

第四章   数据预警

第十三条通过分析定点医药机构药品耗材价格、进销存数据,结合诊疗规范、医疗保障政策等形成预警提醒指标,防范基金 风险。

第十四条定点医药机构费用指标出现下列情形之一的,各级医疗保障部门要按照管理权限及时对其进行预警和提醒。

(1)   同级医疗机构同病种患者负担费用率最高;

(2) 同级医疗机构同医用耗材结算价格最高;

(3)   医疗机构医药总费用同比或环比超阈值;

(4) 定点药店医药总费用同比或环比超阈值;

(5) 同级医疗机构同药品结算价格最高;

(6) 同级医疗机构同病种次均费用最高;

(7)   同级医疗机构异地就医人员同病种次均费用最高;

(8) 同级医疗机构目录外药品使用率超出协议约定;

(9) 同级医疗机构同病种异地就医人员负担费用率最高;

(10) 同级医疗机构目录外项目使用率超出协议约定;

(11) 辅助治疗项目使用超阈值;

(12) 同一医疗机构同一人多次住院间隔过短;

(13) 中药饮片(中药配方颗粒)金额超最低价多倍;

(14) 医务人员住院期间参与医疗服务行为;

(15) 参保人员医保政策范围内住院费用基金支付比例超阈值;

(16) 其他指标异常情况。

第五章   数据应用

第十五条省级医疗保障部门通过比对、分析、筛选确定异常数据和疑点数据,定期或不定期下发各级医疗保障部门。

   第十六条各市县级医疗保障部门要建立异常数据和疑点数据核查台账,结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式,核查异常数据和疑点数据。切实用好"看""问" "导""析""防""处"六字现场检查方法,结合数据线索,对集采政策 落实、医疗保障价格管理、医疗保障目录执行、病人住院管理、进销 存管理、特殊疾病门诊、普通门诊刷卡购药等开展现场检查,提高案件查处效率。

第十七条各市县级医疗保障部门要通过研判、提醒、约谈、督办、考核、通报、移交等多种方式督促定点医药机构加强费用监测,规范医疗行为。

(1)研判:及时核查异常数据和疑点数据涉及定点医药机构的 医疗行为情况,研判分析是否存在违法违规行为。

(2) 提醒: 及时提醒相关医药机构对异常数据进行分析自查, 督促其制定整改措施。

(3)约谈:对提醒后,连续两个月指标仍异常的医药机构进行约谈,约谈对象包括医药机构分管医保工作负责人、医保管理工作负责人及相关责任人,必要时要约谈医药机构主要负责人。

(4) 督办: 对约谈后相关费用指标仍异常或疑点数据问题(检 查发现问题) 再次发生的医药机构启动挂牌督办程序。

（5）考核:将异常数据和疑点数据处理及整改情况纳入定点医药机构年度考核,与预留保证金扣拨、医疗保障服务协议签订、监管等级分类、退出机制相挂钩。依法依规依约处理涉事医药机构 和医务人员。

(6)通报: 通过门户网站、新闻媒体等多种渠道及时公示曝光疑点数据核查违规违约典型案例,强化震慑作用,接受社会监督。

第十八条:定点医药机构对数据分析结果存在异议的可向医疗保障部门进行申诉,医疗保障部门应按照科学、公平、公正、及时的原则进行协商解决,必要时可组织医学、卫生管理、经济、法律等领域专家进行研判论证。

第六章   数据安全

第十九条各级医疗保障部门应当建立医疗保障大数据分析安全管理制度,通过签订保密协议等措施,厘清数据管理者和数据使用者之间的责任和义务,加强权限管理。

第二十条承担数据分析工作的单位或个人在收集、管理、使用医疗保障数据时,应严格遵守数据安全有关规定和相关制度。禁止在互联网上存储、处理、传递、发布分析数据信息,禁止用于非本项目工作需要的其它场景。

第二十一条数据分析时严格执行国家、部门安全保密制度和有关信息安全保密管理规定,在实现医疗保障数据有效利用的同时,保护参保人员隐私安全。

第二十二条各级医疗保障部门应指定专人负责数据分析管理、监督检查数据管理、数据的备份和恢复、数据销毁等各种数据使用行为。

第七章   数据共享

第二十三条各级医疗保障部门应强化内部管理 , 实现医疗保障信息系统数据快速归集和有效联通,做好医疗保障管理、药品耗材供应、招标采购、综合管理等系统数据共享。

第二十四条各级医疗保障部门应加强与人社、卫生健康、药监、公安、司法等部门的协调配合,实现部门之间数据的横向联通和共享。

第八章   附则

第二十五条各级医疗保障部门应持续优化完善国家统一医保信息平台相关子系统功能,使用医保智能监管子系统、基金运行及审计监管子系统、宏观决策大数据子系统等子系统实现医疗 保障基金监管大数据分析制度各项功能。

第二十六条本制度自印发之日起实施。具体由河北省医疗保障局负责解释。

                                           河北省医疗保障局办公室               

                                            2022 年 3 月 10 日印

转自：河北省医疗保障局官网