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【读懂DIP】 DIP实施后对医院的影响, 权威解读!

2022-06-10 15:51
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国家医保局三个⽂件连续下发, 《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费   ( DIP)   技术规范   (以 下简称《技术规范》   )   和DIP病种⽬录库   ( 1.0版)    (以下简称《病种库》   的通知》,《国家医疗保障局办公室关于印发 区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点⼯ 作⽅案的通知》, 全国71个试点城市,⾃2021年3⽉起,具备条件的地区备案后可以先⾏实际费,2021年年底前, 全部试点地区进⼊实际付费阶段。实际付费时间紧任务重, DIP将会对医院带来哪些影响?

1、DIP分值对医院的影响

病种分值是不出院病例的标化单位,可以利⽤该分值实现医院医疗服务产出的评价与⽐较,形成⽀付的基础。具体计 算公式为:

RWi=mi/M

M :是指区域内全部病例平均住院费⽤

mi:第 i 类病种组合内病例的平均住院费⽤,为综合反映历年疾病及费⽤的发展趋势, 以近 3 年的往期数据按照时间加 权的形式计算该费⽤均值,如当前年度为 2019 年,则采⽤前三年历史数据,按照 2016 年:2017 年:2018 年=1 :2 :7 进⾏测算。

按照区域院前三年的病例平均住院费⽤1:2 :7 的⽐例进⾏测算,使⽤“均值”测算病种分值,⾼于均值的医院就可能影响 到医保收⼊的减少低于均值的医院就可能医保收⼊增加。

2、病种分值结构对医院的影响

针对每⼀病种组合中药品及耗材的标化单位,对资源消耗进⾏结构评价,包括DIP 药品分值   (dRW)   和DIP 耗材分值   (cRW)   ,依据全样本数据病例平均药品费⽤测算。医院DIP 药品占⽐和DIP 耗材占⽐数值越⾼,医院获得的DIP医保 收⼊含⾦量就低,反之数值越低,医院获得的DIP医保收⼊含⾦量就⾼。

分析:有于医院加强病种成本管控,努⼒降低药占⽐和耗材⽐。

3、DIP数量多少对医院的影响

DIP数量多少,直接影响到医院的医保收⼊,DIP数量越多,与相应的分值对应,医院就能获得较多的医保收⼊,反DIP数量越少,医院获得的医保收⼊就少。

分析:有利于缓解推诿患者现象发⽣也容易推动医院争抢患者提升住院率。

4、DIP结构对医院的影响

医院住院医保收⼊,不仅取决于DIP数量的多少,还取决于DIP结构,每个病种分值不⼀样,病种分值⾼的相对来说医 医保收⼊较⾼,病种分值低的相对来说医院医保收⼊就少。所以,医院在⼀定DIP数量的基础上,选择病种分值⾼的 就可以获得较好的医保医保收⼊。

:有助于推动医院加强学科建设,提⾼DIP病种集中度。

5、机构系数对医院的影响

DIP医保付费,按照医疗机构三级、⼆ 级、⼀级分级,设定了相应的系数,级别越⾼系数越⾼,系数越⾼医保⽀付结算 就⾼,医院获得医保医保收⼊相应越多。

分析:有助于医院选择符合功能定位的病种,也容易推动医院升级冲动,不利于分级诊疗及同病同质同价。


6CCI 指数对医院的影响

CCI 指数是为了解决当⼀个病例有多个严重度较⾼的并发症/合并症时,如何更好地反映医疗成本,对病例进⾏精准⽀付的问题所构建的辅助⽬录,通过 CCI 数,可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、⼀般和⽆四个 等级,医院CCI指数越⾼医院获得的医保医保收⼊就占优势,反之越低医院医保医保收⼊就不利。

分析:有利于提⾼医院接诊⼤病积极性,也容易推动并发症和合并症⾼套码现象。

7CCI 指数对医院的影响

疾病严重程度分型辅助⽬录可根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征,将 DIP   内的病例区分为中度、重度及死亡 3级不同的疾病严重程度。疾病严重程度越⾼,医院获得医保医保收⼊就较多,反之 越低医院医保医保收⼊就少。

分析:有助于提⾼医院医疗服务能⼒提升,提⾼接诊危急重症医院,减少推诿患者情况发⽣。

8、肿瘤严重程度分型对医院的影响

肿瘤严重程度分型是针对肿瘤DIP 的特异化校正⽬录,是在疾病严重程度分型辅助⽬录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级,包括死亡病例   (VI 级)   、转移病例   ( IV 级)   、重度病例   ( )   、重度病例   (     )   肿瘤严重程度分型越⾼,医院获得的医保医保收⼊⾼,这也是肿瘤医院在DIP付费中优势的反映。

分析:有利于医院提⾼对肿瘤发展的重视程度,也容易导致肿瘤患者分值偏⾼情况发⽣。

9、次要诊断病种对医院的影响

次要诊断病种辅助⽬录结合住院天数可划分为不同的级别:将住院天数3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级;将仅有主诊 断或次要诊断与主诊断⽆紧密关联的住院天数3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收⼊的 少。

分析:有助于推进医⽣填写病案⾸页规范,减少⼈为因素增加更多的次要诊断。

10、年龄特征病种对医院的影响

重点针对 18以下及 65 岁以上的病种进⾏筛查,给定加权系数,引导医院针对患者的病情采取合理的治疗⽅案,从⽽ 避免推诿危重病⼈ 。医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种⽐例越⾼,获得的医保医保收⼊⾼。

分析:有利于提⾼医院对⼉童及⽼年公益性强的科室激励倾斜的积极性,供适宜的医疗服务。

11、违规⾏为监管对医院的影响

违规为监管,病案质量指数包含合规性指数、编码套⾼指数、编码套低指数三部分;⼆次⼊院重点评价,同级医院⼆ 次⼊院对因相同诊断在同级医院或同⼀医院再次⼊院,按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进⾏细化分析,应重点监 7 天内分解⼊院;低标⼊院评分侧重,病种分值   ( RW)   通常很低,且住院天数很短,也就是常说的“低门槛⼊”;超长住院评分,侧重超出区域内每病种平均住院⽇ 1 倍及以上的为超长住院病例,   通过⼤数据⽅法计算超长住院   病例在不同医疗机构的发⽣率,   与区域标准形成⽐对,从⽽反映医疗机构疾病治疗管理⽔平、床位使⽤效率,以及资 的科学程度等;死亡风险评分侧重,基于病种组合死亡率与均值的偏离程度,评估每个病种的死亡风险,通过其在 不同风分级总体病例中的占⽐,衡量病种组合中不该发⽣死亡病例的死亡率,   借以判别医疗质量与救治能⼒ 。医院以 标评分较⾼,医院获得的医保医保收⼊就好。

分析:推动医疗⼤数据应⽤,提⾼医保智能监控⽔平。

12、费⽤超低   (⾼)   病例对医院的影响

费⽤超低病例是指,将费⽤低于病种组合⽀付标准 50%的病例作为费⽤超低病例,这部分病例将按照对应病种组合标准 据实⽀付费⽤超⾼病例是指将费⽤超过病种组合⽀付标准倍以上的病例作为费⽤超⾼病例结合费⽤超低超⾼


据实⽀付。费⽤超⾼病例是指,将费⽤超过病种组合⽀付标准 2 倍以上的病例作为费⽤超⾼病例。结合费⽤超低、超⾼病例病种分值点值系数的计算,最终确定费⽤异常病例个案的⽀付费⽤,⽤于结

病组⽀付标准费⽤异常病例校正= 费⽤异常病例病种分值点值系数 结算点值病种组合分值

从此可以看出,费⽤超低或超⾼病例占⽐过⾼,都会影响医院的医保医保收⼊。

分析:有助于对于正费⽤超低和超⾼的纠正促进医保⽀付更加公平公正。

13、区域点数法总额预算对医院的影响

DIP基于预算机制,按照区域数法总额预算与DIP分值付费,DIP数量增加及结构变化⽤于住院医保结算总额预算不变,算点值变动。这是医院不可控的,区域内医疗机构提供的DIP病种数量越多,   结算点值就会“贬值”,直接影响医院医 保医保收⼊缩⽔。

分析:有助于加强医保基⾦风险防范,确保医保不穿底风险发⽣。

14、异常费⽤调校对医院的影响

医院⾏为的规范性会对医疗费⽤造成直接的影响,违规⾏为监管调控是为积极应对医院⾏为规范,基于 DIP 辅助⽬录中 的违规⾏为监管调控指标以负性指标的形式对对应⽬录进⾏校正的⽅法。

第⼀,专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开⼀次,对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进⾏核查,确认医疗机 构违规病例及扣款⾦额。

⼆,病案质量指数的应⽤

医疗机构病案质量调节⾦ = 医疗机构病种结算费⽤*调节⾦⽐例*病案质量指数

第三,医疗质量评分应

除病案质量指数外,规⾏为监管调控还包括⼆次⼊院、低标⼊院、超长住院以及死亡风险等医疗质量评分应⽤,具体 计算⽅法如下:

利⽤概率分级量化评估医疗质量及医院⾏为的规范程度具体算法如下:

异常费⽤ = ∑(结算点值 病例数) 辅助⽬录评分*医疗质量评价调节⽐例

建议扣减费⽤为专家评议扣款⾦额加因医疗质量评分导致的扣款⾦额,具体算法如下:

建议扣减费 = ∑异常费⽤i+专家评议扣款

其中异常费i是第i 个病种组合的异常费⽤ 。

这些都会影响到医院的医保收⼊。

15、监管考核对医院的影响

DIP 监管考核应该是对DIP 点医疗机构的⾏为,以及 DIP 实施的过程和结果进⾏的监督和管理。不仅监管结果,也监管过程,包括事前、事中、事后的全流程监管以及应⽤信息化⼿段进⾏的智能监管,有助于促进⽀付⽅式改⾰由⼀般 购买转型为战略性购买,最终实现“医、患、保”三⽅和谐共赢。此次培训班,着从DIP 的⾓度,讲政策的设计、来历、出处,讲DRGs/DIP 经办流、程、规范、常见问题、如何避 免,讲临床医务⼈员如何填写⾼质量的病案⾸页、医保清单、优质病案、做好临床,讲医院管理层如何通过DRGs/DIP 加强专科能⼒抓好学科建设,如何调动临床积极性,以及在实操中遇到的种种问题,不仅讲问题更讲⽅ ⼒求有效管从根本上解决医院和医务⼈员存在的   惑法,⼒求有效管⽤,从根本上解决医院和医务⼈员存在的困惑。

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